Référer un client

Vous êtes un professionnel de la santé? Vous pouvez référer un client au Pavillon du coeur Beauce-Etchemin en remplissant le formulaire en format PDF à retourner à info@coeur.ca.

 

Vous pouvez également compléter le formulaire en ligne ci-bas.

Nom du client
Date de naissance du client
Téléphone
Courriel
Nom du professionnel de la santé qui réfère le client
Titre du professionnel de la santé
Coordonnées du professionnel qui réfère (téléphone et/ou courriel)
Maladie(s) du client
Autre(s) maladie(s)
Programme, service ou activité au(x)quel(s) vous souhaiter référer le client



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